Az alábbiakban néhány fontosabb javaslatunkat szeretnénk kutatási eredményekkel alátámasztani: mi indokolja a 7 mmol/l-es határértéket, a reggeli főétkezésként kezelését, a szénhidrát fokozatos napközbeni csökkentését és a makro-tápanyagok általunk ajánlott sorrendjét.
Miért pont 7 mmol/l?
Érdekes módon az orvosi szakma csak a diabétesz kapcsán ad meg pontos limitet az elvárt vércukorszintre vonatkozóan, így nem találtunk arra vonatkozó adatokat, hogy mi számít egyáltalán egészséges vércukorszintnek. Szintén nem találtunk javaslatokat arról, hogy meddig engedhetjük a vércukrunkat emelkedni, amennyiben javítani akarunk a szénhidrát-anyagcserénken.
A helyzetet tovább bonyolítja, hogy maguk a cukorbetegekre vonatkozó adatok sem egyértelműek. A szakmai szervezetek még egymásnak is részben ellentmondó adatokat tesznek közzé, így talán nem csoda, ha a laikusok (és talán még egyes orvosok) sem látnak tisztán a kérdésben. Íme néhány javasolt határérték:
| Normál tartomány étkezés előtt | Elvárt vércukorszint étkezés/cukorteszt után 90-120 perccel | |
| American Diabetes Association | 4,4-7,2 mmol/l | <10 mmol/l [1] |
| Magyar Diabétesz Társaság | 4-8 mmol/l [2] | <11,1 mmol/l [3] |
| Diabetes Debrecen | 3,5-6 mmol/l | <7,8 mmol/l [4] |
| Diabet.hu | 4-6 mmol/l | <7,5 mmol/l (vagy mégsem) [5] |
Itt több érdekességre is felhívnánk a figyelmet. Egyrészt: ezek az értékek elég nagy szórást mutatnak. Felmerül a kérdés, hogy a sok ajánlás közül melyiknek higgyünk? Másrészt: ezek a limitek az étkezés után 1,5-2 órával értendők, ami értelemszerűen azt jelenti, hogy előtte még ennél is magasabbra ment fel a vércukorszint, és 90-120 percen keresztül volt legalább 7,5-10 mmol/l! Vagyis az ajánlásokból nem tudható meg, hogy csúcsértéken 11 vagy netán 30 mmol/l volt-e a cukrunk és hány percen (netán órán) át maradt ott – pedig ez nem mindegy. Harmadrészt: ezek újra csak a beteg emberekre vonatkozó értékek. Mit kövessen az, aki nem cukorbeteg és nem is szeretne azzá válni? Miközben minden szervezet a korai intervenció fontosságát hangsúlyozza, a még nem beteg népesség semmilyen ajánlást nem kap.
Hasznosabb megközelítés lehet a DiabetesDaily.com által ajánlott modell. Bár ezt a honlapot orvosok kurálják, nem tartozik a hivatalos diabetológiai szakmai szervezetek alá. Érdekesség, hogy ők egyrészt ugyanazt a határértéket adják meg a diabéteszes és egészséges emberekre (ami a betegeket ily módon nem menti fel a vércukruk rendezésének felelőssége alól), másrészt sávokat és időtartamokat jelölnek meg, ahol és amennyit a vércukorszint egyáltalán tartózkodhat:
- 3,8 mmol/l alatt: hypoglycemia (diabéteszeseknél kerülendő, mert tüneteket okozhat)
- 3,8 mmol/l és 7,7 mmol/l között: normál zóna
- 7,7 mmol/l és 10 mmol/l között: emelkedett vércukorszint. Ebben a tartományban a szervezet viszonylag normálisan tud működni, azonban az ebben a zónában töltött hosszabb időszakok hosszútávú szövődmények kockázatát hordozzák.
- 10 mmol/l fölött: magas vércukorszint. A vese ilyenkor nem képes a vérben lévő összes glükózt visszaszívni, és a vizelettel elkezd kiürülni a glükóz. A test zsírt kezd használni energiaforrásként, a vizeletben ketonok szabadulnak fel.[6]
Itt a normál sáv maximuma tehát a 7,7 mmol/l. Az étkezések utáni időszakban a vércukorszint ugyan felmehet 10 mmol/l-ig, de csak átmenetileg, rövid időre. A 10 mmol/l a maximum, az e feletti értékek teljesen kiiktatandók!
Hasonló határérték rajzolódik ki az egészséges embereket vizsgáló publikált kutatásokból is. Egy 62 egészséges embert vizsgáló 2008-as tanulmányban az átlag vércukorérték 5,7±0,4 mmol/l volt (5,2 és 6,5 mmol/l között). (Mazze et al, 2008)
Egy másik 2010-es vizsgálatban CGM-mel követett egészséges emberek 93%-a érte el a 7,8 mmol/l-es küszöbérték feletti glükózkoncentrációt. Ők naponta átlagosan összesen 26 percet töltöttek 7,8 mmol/l-es szint felett, ami annyiból érdekes, hogy nem biztos, hogy a résztvevők csak egyszer ettek szénhidrátot. A résztvevők több mint felénél ez az érték 30 percen belül lecsökkent, és összességében sem ment 11 mmol/l fölé. (Borg et al, 2010)
Egy 153 főt vizsgáló 2019-es kutatásban a 60 éven aluliaknál az átlag vércukorszint 5,4-5,5 mmol/l volt, míg 60 év fölött 5,8 mmol/l. Az idő 96%-ában 3,9-7,8 közt voltak. 7,8 mmol/l fölött áltagosan naponta 30 percet töltöttek (vélhetően összesen 30 percet, nem feltétlenül egybefüggően). (Shah et al, 2019)
Ezekből a kutatásokból az körvonalazódik, hogy az egészséges anyagcseréjű emberben a vércukor maximális felső szintje valahol 7,8 körül van, amit a szervezet csak rövid – percekben mérhető – időre lép át. Amikor tehát az egészséges felé akarjuk konvergálni a vércukorszintünket, érdemes ezekre az adatokra támaszkodnunk. Az pedig kifejezetten nem tűnik hasznosnak, ha a már amúgy is cukorbeteg emberek számára külön „felhúzott” célértékeket adunk meg, miközben pont ők profitálhatnának a legtöbbet egy alacsonyabb célértékből – különösen azok a II-es típusú betegek, akiknél még van saját inzulintermelés.
A vércukormérés korlátai
A magyar cukorbetegek szinte kizárólag ujjbegyes cukormérőt használnak, ám a következő években a vércukormérés üdvöskéje egyértelműen a CGM (continuous glucose monitor, azaz folyamatos glükózmonitor) készülék lesz. Mivel az eszköz be van ültetve a bőr alá, nincs vele semmi tennivaló: a mért adatok az okostelefonunkra érkeznek. Egy applikátor lövi be (de mivel nincs mélyen, nem fáj), komfortos, vízálló.
A CGM-mel probléma, hogy a jelenleg még létező szabályzás tiltja, azért az a lehetetlen helyzet alakult ki, hogy egyes készülékeket külföldi címről kell megrendelni és külföldi címre kell beregisztrálni. Kissé macerás továbbá a telefonunkkal összehangolni, és mivel Magyarországon csak 1-es típusú diabéteszben írható fel, ezért nem olcsó. (Ez úton is kérjük a döntéshozókat, hogy terjesszék ki ezt a lehetőséget a II-es típusú diabéteszben szenvedő betegekre is, akik Magyarországon is a diabéteszesek 95%-át alkotják.)
Néhány ismertebb CGM márka: OneTouch Verio IQ, Abbott FreeStyle Libre 3 (14 napig működik és ujjbegyes kalibrációt nem igényel, Magyarországra nem szállítják, de német címre pl. igen), Dexcom G4, G5 (Magyarországon is beszerezhető), Medtronic Enlite, Enlite2 (Magyarországon is beszerezhető).
Mint minden eszköznek, a vércukormérőknek is vannak korlátai. A legpontosabb eredményt a laboros vérvétel adja, de az kivitelezhetetlen, hogy az embertől heteken át naponta többször laborban vegyenek vért. Az ujjbegyes vércukormérők praktikus és gyors megoldást jelentenek, de a valódi laboros vérvételnél kb. 0,5 mmol/l-lal alacsonyabb értéket mutatnak. A CGM és az ujjbegyes módszer sem ugyanazt az eredményt adja ki: mivel a CGM az interszticiális (szöveti, a sejtek közötti) térből méri a glukózt, míg a normál tesztcsíkra kapilláris vért teszünk. Ezért a CGM eredményeinek a pontosításához kalibrálni kell a készüléket: néha kontrollként meg kell mérni a vércukrot ujjbegyből is. Ha tehát CGM-et használ, akkor is szüksége lesz ujjbegyes mérőre.
A legfontosabb különbség az, hogy az ujjbegyes mérő pontszerű eredményeket ad, míg a CGM-ről szinte folytonos grafikon formában fog adatokat kapni az okostelefonjára. Mivel a CGM-nél nem Ön dönti el, mit és mikor mér, itt minden „bűnözés” megmutatkozik. Ez hasznos lehet, mivel ismeretes az a dinamika, amikor a problémás étkezések után egyesek valahogyan „elfelejtik” megmérni a cukrukat. A CGM erre nem ad lehetőséget.
Miért káros a reggeli kihagyása?
Protokollunk egyik központi eleme az anyagcsere cirkadián (a nap járásához adaptálódott) váltakozásainak követése. Emiatt javasoljuk, hogy az étkezések a nap korai szakaszában, az ébredés utáni órákban kezdődjenek. Azt ezt alátámasztó kutatásokat alább idézzük. A kifejezetten diabétesz után érdeklődő olvasók kedvéért a diabéteszre vagy prediabéteszre kifutatott vizsgálatokat a bekezdések elején * jel mutatja.
Egy 2017-es kutatásban azt vizsgálták, hogy a manapság egyre népszerűbb időszakos böjtölés (intermittent fasting, bár a kutatók itt nem így nevezték) hatása mennyiben más, amikor a reggelit vagy amikor a vacsorát hagyjuk ki. A két modellt a napi 3 étkezéssel hasonlították össze, és arra jutottak, hogy a reggeli elhagyása egyértelműen károsabb volt, mint a napi 3-szori étkezés vagy csak a vacsora elhagyása: magasabb inzulinszintet és zsíroxidációt okozott, metabolikus rugalmatlansághoz vezetett, egy alacsony általános gyulladás-szintet okozott és lerontotta a glükózanyagcsere hatásfokát. (Nas et al, 2017)
Egy étkezési kutatásokat elemző nagy 2015-ös összegzés azt találta, hogy bár sok még a vizsgálandó kérdés, de a reggeli elhagyása egyértelműen rontja a táplálkozás hatásfokát. Ők a reggeli elhagyása által okozott különféle mikrotápanyag-hiányokat emelték ki: a reggelit elhagyó emberek Ca, C-vitamin, folát, A-vitamin és Mg bevitele mind alacsonyabb volt a reggelizőkhöz képest. Említik az ausztrál időseket vizsgáló kutatást, ahol az idős emberek között a reggelit kihagyóknál kétszer gyakoribb volt a napi tápanyagbevitel valamiféle hiánya. (Leech et al, 2015)
A reggeli kihagyása különösen előnytelen lehet a nők számára. Egy kísérletben azt találták, hogy a reggeli elhagyása fiatal (vagyis fogamzóképes) nőkben huzamosan emelkedett kortizolszintet okozott, olyannyira, hogy a krónikusan nem reggeliző nőknek már a vérnyomásuk is magasabb volt. A reggeli kihagyása a szó legszorosabb értelmében stresszt jelent a női fiziológia számára. A kutatók felhívták a figyelmet a kortizol-metabolizmus változásaira, amelyek káros szív- és metabolikus hatásokhoz vezethetnek. Mint írták, a vizsgálatban részt vevő 24 és 30 év közötti nők ezekben ugyan tünetmentesek voltak, de idővel más kockázati tényezők, például inzulinrezisztencia és emelkedett BMI is jelentkezhet majd náluk, amit más vizsgálatok valóban ki is mutattak a reggelit kihagyóknál. (Witbracht et al, 2015)
Más vizsgálatok az ebéd kihagyását, illetve az alacsony kalóriatartalmú vagy magas lipidbevitelt vizsgálták. Egy kisszámú mintán végzett kutatásban a kihagyott ebéd és az alacsonykalóriás ebéd a normál vagy magas-energiatartalmú ebédhez képest megnövelte az esti vacsora utáni (!) vércukorszintet ( lásd lejjebb a második étkezés jelenség leírását). Mi több, a zsírban gazdag ebéd is szignifikánsan megnövelte a vacsorakori posztprandiális vércukorszintet a fehérjében gazdag vagy standard ebédhez képest. Vagyis a nem megfelelő étkezés a következő étkezéskor is érezteti hatását. Tehát nem elég, ha a reggeli rendben van: az ebéd is legyen standard vagy fehérjében gazdag – úgy tűnik, a ketogén arányú ebéd sem optimális. (Kuwahara et al, 2022)
Egy 2022-es kutatásban azt vizsgálták, hogy az anyagcsere és az emésztés milyen mértékben változik a nap folyamán. A kísérletnek több érdekes momentuma is volt. Egyrészt megnézték, vajon a cirkadián folyamatokat milyen mértékben szabályozza valóban a fény. Ennek tesztelésére az evés mellett az alanyok fénykörnyezetét is szabályozták: a résztvevőknek be kellett költözniük a laborba, ahol a késői étkezéskor nappali erősségű (90 lux) volt a világítás. A kísérlet kimutatta, hogy az este tapasztalható csökkent inzulinérzékenység nem fogható az emésztési folyamatokat is lefelé szabályzó sötétedésre, ugyanis az inzulinérzékenység az erős fény ellenére is lecsökkent. A korai (17:00-18:00) vacsorához képest a késői (21:00-22:00) vacsora megváltoztatta az étvágyat szabályozó hormonokat, növelte az ébrenléti időt, növelte a 24-órás ghrelin-leptin arányt (erősebb éhségérzet és alacsonyabb telítettségérzetet okozott), csökkentette az ébrenléti energiafelhasználást és a 24-órás maghőmérsékletet. A kutatók szerint mindezek megváltoztatják a lipidanyagcserét: csökken lipolízis (zsírbontás), növekszik az adipogenezis (zsírraktározás) – magyarán szólva megint csak az derült ki, hogy a késői nagy vacsora hizlal. (Vujović et al, 2022)
A reggeli mint főétkezés
A cirkadián elv másik folyamodványa, hogy nemcsak hogy reggel kell valamit enni, de kifejezetten nagy és tartalmas reggelit kell enni. Az alábbiakban erre idézünk néhány kutatást.
Egy 2022-es vizsgálatban az egyik csoport a napi kalóriaadag 45%-át reggel, a másik csoport este ette meg. (A napi kalóriabevitel csaknem fele meglehetősen nagy adag étel – volt olyan résztvevő, akinek nem is sikerült megbirkóznia vele.) A kutatók itt nem a megszokott anyagcseremutatókban (vércukor, inzulin, vérlipidek) talált különbségeket emelték ki, hanem azt, hogy a nagy reggelit evőknél összességében magasabb volt a jóllakottság-érzés és szignifikánsan alacsonyabb az éhség. (Ruddick-Collins et al, 2022) Ez hosszabb távon jobban segíti a fogyást, hiszen aki reggel jóllakott, napközben már kevésbé „eszik félre”, és nem az esti hízékonyabb időszakra teszi a főétkezését.
Egy metaelemzésben a kutatók a bevezetőben úgy fogalmaztak, hogy az elhízás egyfajta kronobiológiai betegség lehet, amelyet az étkezések nem megfelelő időzítésével vonunk a saját fejünkre. Mint megállapítják, elődeink ugyan rendszeresen gyakorolták az időszakos böjtölést, de nem abban a szándékos értelemben, ahogyan mi mostanában napi rendszerességgel elhagyjuk a reggelit és a napközbeni étkezéseket, és este hatalmasat vacsorázunk. A beválogatott, több mint 6400 főt vizsgáló kutatások alapján az anyagcsere és elhízás szempontjából nemcsak a reggeli kihagyását találták előnytelennek, hanem a túl késői (du. 3 utáni) ebédet is. Az elemzett tanulmányokban összefüggést mutattak ki az étkezés késői időzítése, a hiperglikémia (túl magas vércukorszint), a súlygyarapodás és a cukorbetegség között. Összességében arra jutottak, hogy a korai étkezés összehangolja a központi és perifériás cirkadián folyamatokat, és élettanilag ezért előnyösebb. (Beccuti et al, 2017)
Az anyagcsere cirkadián vonatkozásairól igen érdekes vonal Daniela Jakubowicz endokrinológus és munkatársai számos kutatása. Ők kifejezetten az étkezések egymáshoz viszonyított méretét vizsgálták. A két legfontosabb megállapításuk: a reggeli legyen a főétkezés – mind méretében, mind pedig szénhidráttartalmában. Az alábbiakban összefoglaljuk néhány kutatásukat, amelyek következtetései nemcsak cukorbetegekre vonatkoznak, hanem az egészséges népességre is.
Egy elhízott, de amúgy (még) egészséges nőket vizsgáló 2013-as kutatásban a résztvevők 12 héten át napi 1400 kalóriát ettek napi három étkezésben reggel, délben és este. A menü ugyanaz volt, az ebéd is hajszálnyira egyezett, viszont a reggelit és a vacsorát felcserélték a két csoport között: az egyik csoport nagy reggelit evett (BF, breakfast csoport: 700, 500, 200 kcal-ás feloszlásban), a másik nagy vacsorát (D, dinner csoport: 200, 500, 700 kcal-ás felosztásban). Az (A) ábrán látható a két csoport testsúlyának, a (B) ábrán a derékkörfogatának alakulása:
A teljesen egyforma összetételű étrend ellenére a nagy reggelit evők a 12 hét alatt szignifikánsan többet fogytak és ezzel párhuzalosan derékkörfogatuk (a viszcerális zsírra utaló adat) is jelentősen többet csökkent. (A kiskapukat kedvelők miatt jelezzük: a nagy vacsorát evő csoportban tapasztalt fogyás a szigorúan összeállított menünek volt köszönhető – tartunk tőle, hogy „civilben” a legtöbb ember nem áll meg éppen este hétkor éppen 700 kalóriánál… A „kis reggeli, nagy vacsora” szigorú kalóriakorlátozás nélkül továbbra is elhízáshoz vezet.)
Egy másik ábrán az (A) oszlopban jól látható a „nagy reggeli kis vacsora” előnyösebb inzulin- és vércukorgörbéje, a (B) oszlopban ugyanez egyéni oszlopdiagramon, a (C) oszlopban pedig az AUC (area under the curve, vagyis az összesített inzulin- és glükózkitérés) adatok mutatják, hogy a „nagy reggeli, kis vacsora” elosztás minden szempontból jelentősen jobb.
A kutatás másik kiemelendő momentuma, hogy a reggeli mérete és minősége az ebéden is „nyomot hagy”. Az ábrát figyelmesen szemlélőknek talán máris feltűnt, hogy ebédkor is kétféle görbe rajzolódik ki – annak ellenére, hogy az ebéd mindkét csoportban grammra ugyanaz volt! Nem egyedi esetről van szó: az eltérés a többi hasonlóan összeállított kutatásban is megjelenik: a nagy reggelit evőknél ugyanaz az ebéd magasabb inzulin-választ váltott ki, ami alacsonyabb vércukorszintet okozott. (A több inzulin gyorsabban csökkenti a vércukorszintet.) Ezzel párhuzamosan a túl keveset vagy semennyit sem reggelizők ebédkor már kevesebb inzulint termeltek, amitől növekedett a vércukorszintjük. (Jakubowicz et al, 2013)
A jelenségnek a kutatók a second meal phenomenon (második étkezés jelenség) nevet adták, és egészséges embereknél éppen úgy megfigyelhető, mint II-es típusú cukorbetegeknél. Az eltérés oka az első étkezés által kiváltott, a második étkezéskor fokozottabb β-sejt-reakció (ezek a sejtek termelik a hasnyálmirigyben az inzulint): a β-sejtek memóriája hatással van a későbbi inzulinfelszabadulásra, vagyis a reggeli glükóz-fogyasztás jelentősen fokozza a napközépi inzulinfelszabadulás mértékét. A dolog fordítva is működik: a reggeli glükózemelkedés hiánya csökkenti a β-sejtek válaszkészségét és memóriáját, ami ebéd után alacsonyabb és lassabb inzulinválaszhoz vezet, és magasabban hagyja a vércukrot. A second meal phenomenon újabb érvet jelent nemcsak a reggeli böjtölés, hanem a ketogén reggeli (pl. csak tojásrántotta) ellen is. A kihagyott vagy túl kevés szénhidrátot tartalmazó reggeli már a nap közepén enyhe inzulinrezisztenciát okoz, ami estére még tovább romlik – éppen a legnagyobb étkezés idejére. Így a kihagyott vagy nem elégséges reggeli és a nagy vacsora nemcsak hogy nem tesz jót, de egyenesen az elhízás biztos receptjévé válik.
* Egy 2013-as kutatásukban II-es típusú diabéteszes betegeket követtek 12 héten át napi 1400 kcalóriás étrend mellett. Az egyik csoport nagy reggelit evett, ami a napi energiabevitelük 33%-át adta ki, a másik csoport kisebb reggelit evett, ők a napi kalória mindössze 12,5%-át vitték be a reggeli étkezéssel. A reggelik összetétele is eltért: a kis reggeli 2/3-át szénhidrát alkotta, míg a nagy reggeli harmada fehérje, harmada zsír és harmada szénhidrát volt. A kalóriakorlátozás miatt itt is mindkét csoport fogyott, de a nagy reggelit evő csoport jelentősen nagyobb javulást mutatott az inzulin, vércukor, HbA1c és egyéb metabolikus markerek értékeiben. Az ábrán a reggeli vércukorszint csökkenésének mértéke látható a nagy reggeli (big breakfast, BB) és a kis reggeli (small breakfast, SB) csoportban. (Rabinovitz et al, 2013)
Úgy tűnik, a II-es típusú cukorbetegek már azzal jelentősen javíthatnak a betegségük főbb paraméterein, ha jobban odafigyelnek a reggelijükre, és csak szerényen vacsoráznak.
* Hasonló módszerrel néztek meg II-es típusú diabéteszes betegeket napi három étkezéssel (reggel, délben és este) az alábbi két kiosztásban: Bdiet: 700, 600, 200 kcal, illetve Ddiet: 200, 600 és 700 kcal. A tudományos pontosság kedvéért mindkét csoport mindkét étrendet végigcsinálta. Az eredmények szerint az össz-inzulintermelés a Bdiet csoportban volt magasabb, az össz-vércukor pedig itt volt a legalacsonyabb. Az ábrákon itt is egyértelműen kirajzolódik a második étkezés jelenség: ugyanaz az ebéd a rendesen reggelizőknél 23%-kal magasabb inzulin-válaszhoz és 21-25%-kal alacsonyabb vércukoremelkedéshez vezetett, vagyis a sokat reggelizőknek ebédkor is hatékonyabb az anyagcseréjük. (Jakubowicz et al, 2015 March)
* Egy 2017-es vizsgálatban a kutatók a megszokott anyagcsere-mutatóknál is „mélyebbre” mentek, és a gének szintjén vizsgálódtak, hogy megértsék, mi zajlik bennünk, amikor reggelizünk – és amikor kihagyjuk a reggelit. A vizsgálatban 18 egészséges ember és 18 II-es típusú cukorbeteg fogyasztott el egy 570 kalóriás kisétkezést reggelire (19.4% zsír, 49% szénhidrát és 32% fehérje felosztásban), illetve hagyta ki ugyanezt a reggelit, majd kapott egy ugyanilyen menüt ebédre. A kutatók reggel és a reggeli után (bal oldal ábra), illetve ebéd előtt és után (jobb oldali ábra) mérték a szervezet biológiai óráját szabályzó ún. óra-gének (clock genes) és az anyagcserét szabályzó gének aktiváltságát a fehérvérsejtekben. (Ez az ún. génexpresszió – más néven génkifejeződés –, amelynek profilozása a fejérvérsejtekben történik, és jelen esetben kifejezetten az evéshez kapcsolódó anyagcsereváltozásokat szabályzó gének aktivitását mutatja ki.)
Mint az ábra mutatja, a reggeli kihagyása mind az egészséges, mind a diabéteszes emberekben megváltoztatta a cirkadián és anyagcsere folyamatokra ható gének expressziós szintjét.
Az ábra itt a reggelit elhagyók (NoB, azaz „No Breakfast”), illetve a reggelizők (YesB, „Yes Breakfast”) 9 különféle génjére vonatkozó értékeket mutatja. Mint látszik, a reggelizés közvetlen hatással van a belső óra és a belső óra által vezérelt génexpresszióra, ami normál oszcillációhoz vezet. A reggeli kihagyása kedvezőtlenül befolyásolja az óra- és az óra-gének által vezérelt génexpressziót, és magasabb posztprandiális vércukorszintet okoz. Ez a hatás az egészséges emberekben ugyanúgy megfigyelhető, mint a cukorbetegekben. A cukorbetegekben tehát a reggeli kihagyása ront a betegségen, az egészséges emberek anyagcseréje pedig meglepően hasonlítani kezd a cukorbetegekéhez. (Jakubowicz et al 2017) Ezek alapján igen rossz ötletnek tűnik a „sosem reggelizem, de ebédre bekapok valamit” életvitel.
* Egy 2019-es virtuóz – és szinte pimasz – módszertanú vizsgálatban II-es típusú diabéteszes embereket hasonlítottak össze. (A kutatást amúgy igen tiszteletre méltó módon az izraeli egészségügyminisztérium finanszírozta.) Az egyik csoport a „nagy reggeli, közepes ebéd, kis vacsora” lépcsőzetes elvén étkezett (3Mdiet). A másik csoport étrendje egy az egyben a hivatalos étrendi és diabetológiai ajánlásokat követte: 3 egyforma főétkezés és 3 nasi (6Mdiet), az utolsó kisétkezés már az esti vacsora után, gyakorlatilag éjjel volt. Mindkét csoport grammra ugyanazt a makrótápanyag mennyiséget fogyasztotta el, de a 3Mdiet tagok a tápanyag legnagyobb részét (47%-át) és a legtöbb szénhidrátot (50%) értelemszerűen reggel ették meg. A kétféle étkezési felosztást az alábbi ábra szemlélteti:
Az adatok egyértelműen a napi 3 lépcsőzetesen csökkenő étkezést hozták ki a diabétesz elleni harc nyerteseként.
Az (A) szekcióban látható, hogy a 3Mdiet csoportban 12 hét alatt 1,2%-os HbA1c csökkenést (ez igen jelentős eredmény) és átlagosan 5 kg fogyást mértek, miközben az étrendi ajánlásokat követő 6Mdiet csoporton egyértelműen látszik a cukorbetegek általános tapasztalata: a kezeléssel járó inzulin és a nem megfelelő étrendi javaslatok hatására lassan, de kitartóan híznak. A (B) ábrán érdekesség, hogy a két csoport HbA1c értéke induláskor valami miatt nem volt egyforma (a kutatás leírásából nem sikerült kikövetkeztetni az okot), de a naponta háromszor lépcsőzetesen étkezők a kezdeti lemaradás ellenére is „fordítottak”. Az (F) ábrán a teljes inzulinfelhasználás látható: a napi 6 étkezést tartók inzulinadagja alig észrevehetően, de már a 3 hónapos távlatban is felfelé kúszott, míg a 3 lépcsőzetes étkezésű csoporté folyamatosan és megbízhatóan csökkent. Az ember szinte sajnálja, hogy a kísérlet csak 12 hétig tartott – érdekes lett volna látni, hány embernél csökkent volna nullára. Ők elhagyhatták volna az inzulint.
Ebben a vizsgálatban is mérték amúgy az anyagcserére ható óragének kifejeződését. Ezek a gének 3Mdiet csoportban nagyobb kitéréssel és nagyobb mértékben fejeződtek ki, mint a 6Mdiet csoport esetében. Szakszóval fogalmazva a vizsgált gének „felszabályozódtak” (felerősödtek), ami jobb glükózanyagcseréhez vezetett. (Jakubowicz et al, 2019)
Összességében tehát elmondható, hogy nemcsak általában az anyagcsere, de kifejezetten a szénhidrát-anyagcsere is reggel a leghatékonyabb, vagyis az elfogyasztott tápanyagok és azon belül a szénhidrátok emésztése és felszívódása a reggeli órákban a legjobb. A véráramba kerülő energia-szubsztrátok szintje ilyenkor emelkedik meg a legkevésbé, illetve csökken le a leggyorsabban, mivel a célszövetek is a reggeli órákban veszik őket fel a leghatékonyabban. Ezzel párhuzamosan az esti nagy evés senkinek sem tesz jót. Alapvetően tehát nemcsak a (pre)-diabéteszeseknek, hanem mindenkinek át kéne térnie a nagy reggeli, kis vacsora életmódra.
A makrotápanyagok sorrendje
A makrotápanyagok (fehérje, zsír és szénhidrát) témájának részletesebb kifejtése ezen az oldalon található, itt most csak a három makrotápanyag étkezésen belüli sorrendjének változásairól szeretnénk szót ejteni. Úgy tűnik, a vércukorszint ugyanazon étkezésen belül is másképpen alakul annak függvényében, hogy a különféle fogásokat milyen sorrendben fogyasztjuk. Érdekes módon Japánban az éttermekben szokás úgy felszolgálni a fogásokat, hogy miután az ember megette a misolevest és a halat, hoznak neki egy nagy tál üres rizst. Nos, a tudomány megerősíti ezt: ha az étkezésen belül a szénhidrátot utolsóként fogyasztjuk, jelentősen alacsonyabb lesz az inzulin- és a vércukorszint emelkedése. Erre számos kutatási adat utal, amelyek közül idéznénk is néhányat:
* Egy II-es típusú diabéteszes betegekkel végzett vizsgálatban a résztvevőkkel jelentős szénhidrátlöketet etettek (ciabatta kenyér narancslével), amit 15 perc múlva csirkemellfilé, majd újabb 15 perc múlva egy zöldségfogás (zöldsaláta paradicsommal és vajas brokkoli) követett. Egy hét múlva ugyanez volt a menü – csak fordított sorrendben. A nyertes a „szénhidrát utoljára” sorozat lett. A különbség olyan jelentős volt, hogy a kutatók a következő megállapítást tették: „Az ételek sorrendjének glükózszintre gyakorolt hatása hasonló nagyságrendű, mint ami a posztprandiális (étkezés utáni) glükózszintet javító farmakológiai szereknél tapasztalható. (Shukla et al, 2015) Magyarán szólva az étkezési sorrend ugyanannyit ért, mint a diabétesz-gyógyszerek – csak éppen mellékhatások nélkül.
* Egy másik hasonló kutatásban szintén II-es típusú diabéteszes emberekkel etettek 10 perces különbséggel szénhidrátot, fehérjét, majd zöldségeket. A kontrollcsoportban egyszerre ették ezeket. Mindkét esetben megmérték, hogy mekkora volt a glükóz görbe alatti területe, vagyis a szénhidrátfogyasztás utáni teljes glükózkitérés (area under the curve, AUC). Az AUC 53-54%-kal alacsonyabb volt, amikor utolsóként ették a szénhidrátot, mint amikor első fogásként, és 44-40%-kal alacsonyabb volt, mint amikor mindent együtt ettek. (Shukla et al, 2017) Ez jelentős különbség – ennyiért már érdemes a rizseshúst is két külön fogásként enni!
* Egy II-es típusú diabéteszes japán betegeket vizsgáló kutatásban is szignifikánsan csökkent a posztprandiális vércukor, amikor a betegek előbb ették a zöldségeket és csak utána a szénhidrátot. Mivel az evés utáni magas vércukorszint erős együttjárást mutat a későbbi szívbetegségekkel, a kutatók az alábbi összegzéssel zártak: „Ez a tanács akár egészséges emberekre is alkalmazható lehet a jövőbeli szív- és érrendszeri események megelőzése érdekében.” Az összefoglaló ábrán az üres kör a „rizs a zöldségek előtt” sorrendet, a teli kör a „zöldségek a rizs előtt” sorrendet mutatja. A felső ábrán a vércukor, az alsón az inzulin kitérése. (Imai et al, 2014)
A jelenség nemcsak már kialakult szénhidrát-anyagcsere zavarban figyelhető meg. Japán kutatók egészséges emberekben is vizsgálták egy rizs + zöldség + hús menü vércukoremelő hatását a sorrend függvényében. A rizst a menüben az 1., 2. és 3. helyre tették, miközben az inzulint és a vércukrot mérték. A rizst utoljára evőknél minden érték szignifikánsabban alacsonyabb volt, az inzulinszintet tekintve pedig a rizst elsőként evők nyertek toronymagasan. Az ábrákon az alsó adatsor az utolsóként elfogyasztott rizs (C=szénhidrát, V=zöldség, M=hús). Az első ábrán ráadásként szépen kirajzolódik az egészséges emberekre jellemző 7 mmol/l (120 mg/dL= 6,7 mmol/l) alatt maradó evés utáni vércukorszint is. (Nishino et al, 2017)
E kutatásokból kitűnik, hogy az étkezések időzítése, összetétele és a makrotápanyagok sorrendje jelentős eszköz lehet a vércukorszintek visszaszorításában. Mivel a túl magas vércukorszint számos anyagcserebetegséggel jár együtt, ezek a hétköznapi életviteli módosítások évtizedes távlatban súlyos betegségeket előzhetnek meg. Más szavakkal: minél többet beépít az életébe ezek közül a kutatási eredmények közül, annál nyugodtabban hajthatja álomra a fejét abban a tudatban, hogy valóban tett valami fontosat az egészségéért.
Hivatkozások:
[1] https://diabetes.org/healthy-living/medication-treatments/blood-glucose-testing-and-control/checking-your-blood-sugar (A szövegben szereplő * jelhez a hivatkozás letöltésekor 2023 januárjában nem tartozott semmilyen magyarázat.)
[2] http://www.diabet.hu/upload/diabetes/document/SAN_MDT_fuzet_200x200_Feltolteni_FF_6_FEJ.pdf?web_id= 33. oldal
[3] http://www.diabet.hu/info.aspx?web_id=&sp=161
[4] https://diabetesdebrecen.hu/cukorbetegseg/mennyi-a-normalis-es-a-koros-vercukorertek A hivatkozott szakirodalmi forrás: A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.
[5] „Ezeket a javasolt vércukorszint-tartományokat „célértékeknek” nevezik. Az Ön személyes célértéke ennél magasabb vagy alacsonyabb is lehet. A gondozó egészségügyi személyzet segít megállapítani azt a vércukor-célértéket, amely megfelelő Önnek.” http://www.diabet.hu/info.aspx?web_id=&sp=167#jo_vercukorertek
[6] https://www.diabetesdaily.com/learn-about-diabetes/understanding-blood-sugars/is-my-blood-sugar-normal/
Beccuti G, Monagheddu C, Evangelista A, Ciccone G, Broglio F, Soldati L, Bo S. Timing of food intake: Sounding the alarm about metabolic impairments? A systematic review. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28928073/
Borg R, Kuenen JC, Carstensen B, Zheng H, Nathan DM, Heine RJ, Nerup J, Borch-Johnsen K. Real-life glycaemic profiles in non-diabetic individuals with low fasting glucose and normal HbA1c: the A1C-Derived Average Glucose (ADAG) study. 2010. https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-010-1741-9
Cassone-Faldetta M, De Luca O, Moretti A, De Mattia G. Insulin decreases intracellular oxidative stress in patients with type 2 diabetes mellitus. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16631447/
Fontana L, Weiss EP, Villareal DT, Klein S, Holloszy JO. Long-term effects of calorie or protein restriction on serum IGF-1 and IGFBP-3 concentration in humans. 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2673798/
Imai S, Fukui M, Kajiyama S. Effect of eating vegetables before carbohydrates on glucose excursions in patients with type 2 diabetes. 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3882489/
Jakubowicz D, Maayan Barnea, Julio Wainstein, Oren Froy. High Caloric intake at breakfast vs. dinner differentially influences weight loss of overweight and obese women. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23512957/
Jakubowicz D, Wainstein J, Ahrén B, Bar-Dayan Y, L Zandau, Rabinovitz HR, Froy O. High-energy breakfast with low-energy dinner decreases overall daily hyperglycaemia in type 2 diabetic patients: a randomised clinical trial. 2015 March. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25724569/
Jakubowicz D, Wainstein J, Landau Z, Raz I, Ahren B, Chapnik N, Ganz T, Menaged M, Barnea M, Bar-Dayan Y, Froy O.: Influences of Breakfast on Clock Gene Expression and Postprandial Glycemia in Healthy Individuals and Individuals With Diabetes: A Randomized Clinical Trial. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28830875/
Jakubowicz D, Landau Z, Tsameret S, Wainstein J, Raz I, Ahren B, Chapnik N, Barnea M, Ganz T, Menaged M, Mor N, Bar-Dayan Y, Froy O. +2019 Reduction in Glycated Hemoglobin and Daily Insulin Dose Alongside Circadian Clock Upregulation in Patients With Type 2 Diabetes Consuming a Three-Meal Diet: A Randomized Clinical Trial. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31548244/
Kuwahara M, Kim HK, Furutani A, Mineshita Y, Nakaoka T, Shibata S. Effect of lunch with different calorie and nutrient balances on dinner-induced postprandial glucose variability. 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9509610/
Leech RM, Worsley A, Timperio A, McNaughton SA. Understanding meal patterns: definitions, methodology and impact on nutrient intake and diet quality. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25790334/
Mazze RS, Strock E, Wesley D, Borgman S, Morgan B, Bergenstal R, Cuddihy R. Characterizing Glucose Exposure for Individuals with Normal Glucose Tolerance Using Continuous Glucose Monitoring and Ambulatory Glucose Profile Analysis. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18473688/
Nas A, Mirza N, Hägele F, Kahlhöfer J, Keller J, Rising R, Kufer TA, Bosy-Westphal A. Impact of breakfast skipping compared with dinner skipping on regulation of energy balance and metabolic risk. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28490511/
Nishino K, Sakurai M, Takeshita Y, Takamura T. Consuming Carbohydrates after Meat or Vegetables Lowers Postprandial Excursions of Glucose and Insulin in Nondiabetic Subjects. 2017. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jnsv/64/5/64_316/_pdf/-char/en
Rabinovitz HR, Boaz M, Ganz T, Jakubowicz D, Matas Z, Madar Z, Wainstein J. Big breakfast rich in protein and fat improves glycemic control in type 2 diabetics. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24311451/
Ruddick-Collins LC, Morgan PJ, Fyfe CL, Filipe JAN, Horgan GW, Westerterp KR, Johnston JD, Johnstone AM. Timing of daily calorie loading affects appetite and hunger responses without changes in energy metabolism in healthy subjects with obesity. 2022. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550413122003448
Shah VN, DuBose SN, Li Z, Beck RW, Peters AL, Weinstock RS, Kruger D, Tansey M, Sparling D, Woerner S, Vendrame F, Bergenstal R, Tamborlane WV, Watson SE, Sherr J. Continuous Glucose Monitoring Profiles in Healthy Nondiabetic Participants: A Multicenter Prospective Study. 2019. https://academic.oup.com/jcem/article/104/10/4356/5479355
Shukla AP, Andono J, Touhamy SH, Casper A, Iliescu RG, Mauer E, Zhu YS, Ludwig DS, Aronne LJ. Carbohydrate-last meal pattern lowers postprandial glucose and insulin excursions in type 2 diabetes. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28989726/
Shukla AP, Iliescu RG, Thomas CE, Aronne LJ. Food Order Has a Significant Impact on Postprandial Glucose and Insulin Levels. 2015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4876745/
Uribarri J, Woodruff S, Goodman S, Cai W, Chen X, Pyzik R, Yong A, Striker GE, Vlassara H. Advanced Glycation End Products in Foods and a Practical Guide to Their Reduction in the Diet. 2010. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3704564/
Vujović N, Piron MJ, Qian J, Chellappa SL, Nedeltcheva A, Barr D, Heng SW, Kerlin K, Srivastav S, Wang W, Shoji B, Garaulet M, Brady MJ. Late isocaloric eating increases hunger, decreases energy expenditure, and modifies metabolic pathways in adults with overweight and obesity. 2022. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550413122003977
Witbracht M, Keim NL, Forester S, Widaman A, Laugero K. Female breakfast skippers display a disrupted cortisol rhythm and elevated blood pressure. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25545767/